FICHE DE CANDIDATURE

ACTION DE FORMATION NATIONALE DES PERSONNES RESSOURCES DESIGN GRAPHIQUE PREAC

« La carte sensible : un levier d’appropriation de son territoire » de l’Académie de Reims

Stage national les jeudi 23, vendredi 24 et samedi 25 mai 2019 au Signe, centre national du graphisme à Chaumont

Cette fiche est à retourner validée 24 avril 2019 par courrier et messagerie électronique à :

Rectorat de l’académie de Reims, Délégation Académique à l’Education Artistique et à l’Action Culturelle (DAAC) 1, rue Navier 51100 Reims – Mél : ce.ac@ac-reims.fr

Candidat Education Nationale

Nom : [cliquez ici pour indiquer votre NOM] Prénom : [votre Prénom]

Fonction : [votre Fonction]

Académie : [votre académie]

Adresse : [votre adresse complète]

Tél/Port : [un numéro de téléphone auquel vous joindre facilement]

Mél : [une adresse mél que vous consultez régulièrement]

Validation hiérarchique (IA, IEN, Chef d’établissement, etc.) : [nom et fonction du signataire]

Date : [datez svp] Signature :

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Avis de l’IA-IPR chargé du suivi de l’enseignement des arts du cirque : [nom du signataire]

Date : [datez svp] Signature :

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Avis de la Délégation Académique à l’Education Artistique et à l’Action Culturelle (DAAC) de votre Académie d’origine qui prend en charge le remboursement des frais de déplacement et d’hébergement : [nom du signataire]

Date : [datez svp] Signature :

[Cliquez dans le cadre pour Insérer l’image d’une signature] →