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Délais de traitement : 4 semaines

L'élève Nom Prénom date de Naissance classe	L'établissement scolaire École Maternelle Collège École Élémentaire Lycée Nom Ville adresse de l’école téléphone de l’établissement IEN de la circonscription (si premier degré) Nom et fonction du référent de la classe sur le plan administratif (si second degré) Chef d’établissement Adjoint au CE CPE
Les parents Monsieur Madame Nom téléphone courriel

Parcours scolaire et adaptations pédagogiques Passation du test WISC : date de passation niveau de classe
Troubles associés éventuels :	dyslexie dysgraphie dyscalculie autre :
dysphasie dyspraxie déficit attentionnel avec hyperactivité sans hyperactivité
Période éventuelle de déscolarisation : du au
avec CNED réglementé sans CNED réglementé
Prise en charge médicale pour l’année en cours : psychologue autre
orthophoniste
PAP PPRE PPS mis en place pour l’année en cours
Attentes de la famille et de l’élève Information sur les adaptations possibles de la scolarité : saut de classe scolarité partielle
adaptation d’épreuves CNED réglementé PAP ou PPRE ou PPS autre :
Information sur les procédures d’orientation : orientation post 3ème / post 2nde / post bac
procédure de maintien et commission d’appel dérogation à la carte scolaire autre :

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